(每场考试一张,请考生在考前如实填写,考试入场时上交给考点检查人员)
一、基本信息
姓名: 性别: 身份证号:
联系电话(健康码手机号): 准考证号:
常居地: 省 市 (区/县)
非湖北省常住考生来湖北乘坐的交通工具以及相关信息(班次、时间):
二、健康状况
1、当前本人健康码是否为绿码状态。 是□ 否□
2、是否是既往感染者(确诊病例或无症状感染者) 是□ 否□
3、过去14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。 是□ 否□
4、过去14天内是否有国内疫情中高风险地区或国(境)外旅居史。 是□ 否□
5、过去14天内是否有发热(≥37.3℃)、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻等相关症状。 是□ 否□
注:凡选择“是”的考生,应根据当地卫健委的疫情防控需求及各考点实际情况,提供相应证明材料及报告,服从现场工作人员疫情防控工作管理,方可参加考试。
三、考生承诺
我已阅读并了解本次考试的疫情防控要求,并确认填写内容真实、准确、完整、有效,如有虚假愿承担由此引起的一切后果及相应法律责任。
考生签名: 日期: